替尔泊肽是一款近年来在糖尿病治疗和体重管理中备受关注的药物。替尔泊肽通过模拟体内天然GLP-1激素的作用，帮助调节血糖水平、促进胰岛素分泌、抑制食欲并延缓胃排空。由于其独特的作用机制，替尔泊肽不仅在2型糖尿病治疗中表现出色，还在肥胖症的治疗中展现出巨大潜力。然而，并非所有患者都适合使用替尔泊肽。本文将从适应症、禁忌症、患者特征、不良反应、未来发展方向及疗效等多个角度，全面探讨什么样的人适合替尔泊肽。
▍替尔泊肽的作用机制与临床优势
替尔泊肽通过激活GIP/GLP-1受体发挥作用，主要机制包括：
促进胰岛素分泌：替尔泊肽在血糖升高时刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，从而降低血糖。
抑制胰高血糖素分泌：减少胰高血糖素的释放，进一步降低血糖水平。
延缓胃排空：减缓食物从胃进入小肠的速度，增加饱腹感，减少食物摄入。
展开剩余86%抑制食欲：作用于中枢神经系统，减少饥饿感，有助于体重管理。
这些机制使替尔泊肽在2型糖尿病和肥胖症的治疗中具有显著优势，尤其是对于需要同时控制血糖和体重的患者。
▍替尔泊肽的主要适应症
1. 2型糖尿病患者
替尔泊肽是2型糖尿病治疗的重要选择之一，尤其适用于以下患者：
血糖控制不佳的患者：在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病（T2DM）患者。
需要减重的患者：在中国，67.7%的糖尿病患者合并超重/肥胖，超重/肥胖将进一步加剧血糖控制的难度，同时也增加了罹患并发症的风险。替尔泊肽在降低血糖的同时，还能显著减轻体重，适合超重或肥胖的2型糖尿病患者。
2. 肥胖症患者
替尔泊肽在肥胖症治疗中的应用越来越广泛，尤其是对于以下人群：
在控制饮食和增加运动基础上，初始体重指数（BMI）符合以下要求的成人的长期体重管理：≥28kg/m2（肥胖），或≥24kg/m2（超重）并伴有至少一种体重相关合并症（例如高血压、血脂异常、高血糖、阻塞性睡眠呼吸暂停、心血管疾病等）。
▍替尔泊肽的禁忌症与注意事项
尽管替尔泊肽在多个领域表现出色，但并非所有患者都适合使用。以下情况需谨慎或避免使用替尔泊肽：
1型糖尿病患者：替尔泊肽不适用于1型糖尿病患者，因为其作用机制依赖于胰岛β细胞的功能。
糖尿病酮症酸中毒：替尔泊肽不适用于急性糖尿病酮症酸中毒的治疗。
严重胃肠道疾病：替尔泊肽可能引起恶心、呕吐和腹泻等胃肠道不良反应，因此不推荐用于有严重胃肠道疾病（如炎症性肠病）的患者。
甲状腺髓样癌病史或家族史：部分替尔泊肽（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）可能增加甲状腺髓样癌的风险，因此不推荐用于有相关病史或家族史的患者。
妊娠和哺乳期妇女：目前尚无足够证据支持替尔泊肽在妊娠和哺乳期妇女中的安全性，因此不推荐使用。
超敏反应：上市后有报告称，接受替尔泊肽治疗的患者出现严重过敏反应（例如过敏反应、血管性水肿），因此有过敏反应的患者要谨慎使用。
▍适合替尔泊肽的患者特征
1. 体重管理需求强烈的患者
替尔泊肽在减重方面的效果显著，尤其适合以下患者：
在控制饮食和增加运动基础上，初始体重指数（BMI）符合以下要求的成人的长期体重管理：≥28kg/m2（肥胖），或≥24kg/m2（超重）并伴有至少一种体重相关合并症（例如高血压、血脂异常、高血糖、阻塞性睡眠呼吸暂停、心血管疾病等）。
2. 需要降血糖的患者
替尔泊肽在降糖方面的效果显著，尤其适合以下患者：
血糖控制不佳的患者：在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病（T2DM）患者。
3. 需要简化治疗方案的患者
替尔泊肽通常为每周一次注射，适合以下患者：
希望减少用药频率的患者：与每日多次注射的胰岛素相比，替尔泊肽的用药频率更低，可以提高患者的依从性。
需要简化治疗方案的患者：对于需要同时控制血糖和体重的患者，替尔泊肽可以简化治疗方案，减少药物种类。
4. 低血糖风险较低的患者
替尔泊肽的低血糖风险较低，适合以下患者：
老年患者：老年患者通常对低血糖更为敏感，替尔泊肽的低血糖风险较低，适合老年患者使用。
从事高风险职业的患者：对于需要高度集中注意力的职业，替尔泊肽的低血糖风险较低，更适合使用。
▍替尔泊肽的不良反应及管理策略
1. 常见不良反应
胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻（通常在治疗初期出现，随时间缓解）。
注射部位反应：红肿、疼痛。
低血糖：与其他降糖药物联用时可能发生。
2. 管理策略
逐步增加剂量：从低剂量开始，逐步增加以减少胃肠道反应。
饮食调整：避免高脂食物，减少胃肠道不适。
监测血糖：与其他降糖药物联用时，需密切监测血糖水平。
▍替尔泊肽与其他药物的联合使用
1. 与SGLT-2抑制剂的联合
协同作用：替尔泊肽与SGLT-2抑制剂联合使用可进一步改善血糖控制和减重效果。
2. 与胰岛素的联合
减少胰岛素剂量：替尔泊肽可减少胰岛素用量，降低低血糖风险。
改善体重控制：替尔泊肽可抵消胰岛素引起的体重增加。
▍未来发展方向
1. 口服替尔泊肽的研发
司美格鲁肽口服制剂：已获批上市，为患者提供更多选择。
提高生物利用度：未来可能开发更多高效口服制剂。
2. 在射血分数保留心力衰竭的肥胖患者，以及阻塞性睡眠呼吸暂停的肥胖患者的应用
射血分数保留心力衰竭的肥胖患者：SUMMIT 3期临床研究取得了积极结果。该研究评估了替尔泊肽（5 mg、10 mg或 15 mg）在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）伴肥胖的成人患者中的安全性和有效性。与安慰剂相比，替尔泊肽在两个主要终点上均显示出统计学上的显著改善：替尔泊肽降低了心力衰竭结局风险，并改善心力衰竭症状和身体功能受限。
阻塞性睡眠呼吸暂停的肥胖患者：2024年12月20日，美国FDA批准了替尔泊肽用于治疗肥胖者的中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），这也是首个专门用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的药物。
3. 个性化治疗
基因检测：未来可能通过基因检测筛选更适合替尔泊肽的患者。
精准医学：结合患者特征制定个体化治疗方案。
▍疗效
降糖：为期40周的临床研究显示，替尔泊肽10mg治疗组的T2DM患者实现了平均2.37%（从基线8.30%降至6.19%）的血糖（HbA1c）降幅，且89%的患者实现HbA1c达标（＜7%）；患者体重平均降低了10.3公斤。一项3期临床试验子研究亚组分析数据显示，二甲双胍治疗失效的T2DM患者加用替尔泊肽10mg治疗52周后葡萄糖目标范围内时间（Time in range, TIR）可达93%。更高的TIR通常代表了更平稳的血糖达标。
减重：替尔泊肽是首个在3期研究中实现肥胖/超重患者平均减重超过20%的药物，在为期72周的治疗中，入组患者平均体重降幅最高达21.4%（10mg治疗组）；腰围平均下降19.4cm（10mg治疗组）。
▍结论
替尔泊肽是一类具有多重代谢益处的药物，适用于2型糖尿病、肥胖症等多种疾病的治疗。适合替尔泊肽的患者通常具有以下特征：需要同时控制血糖和体重、希望简化治疗方案或低血糖风险较低。然而，替尔泊肽的使用也需注意禁忌症和个体化治疗原则。未来，随着更多临床研究的开展，替尔泊肽的适应症和应用范围可能会进一步扩大，为更多患者带来福音。
本文旨在为医疗从业者提供关于替尔泊肽适用人群的参考信息。在实际临床应用中，医生应根据患者的具体情况制定个体化治疗方案。
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